診療報酬の大事な基準！施設基準について
病院の運営で基本となるのが患者さんから頂く診察料などの一部負担金（または全額負担）、国民健康保険などの保険者に請求する診療報酬があります。患者さんへ請求するも支払機関へ請求する場合も医事課（窓口）で算定を行い請求するのですが、その算定に施設基準というのが大きくかかわってきます。今回はこの算定を支えている施設基準について説明をしていきます。
病院の請求について
病院などの保険医療機関は保険診療、保険請求を行う際には健康保険などの各種関係法令に基づく必要があります。これらの関係法令に基づかず請求することは違法であり行政処分の対象にもなりえます。知らなかったでも済まされません。なので病院は関係法令についてよく知っておく必要があります。
上記のように病院の請求は医師、看護師などによる医療行為の提供を受けた患者さんが、医事課にて算定をした結果、診療を点数に変えて請求されます。そのうちの一部を患者さんに請求し、残りを支払機関へ請求しています。このとき施設基準が算定に関わっています。施設基準が満たされていないと取れない算定などがあるので算定を支えています。
施設基準とは
施設基準とは一言で表すと「診療報酬を得るために、満たすべき人員や設備」のことです。
例としてある施設基準の項目Aがあるとします。この項目Aの要件が「10年以上の経験を持つ内科医が10名以上いること」とします。病院では要件を満たすことを証明する資料を作成します。作成後厚生局に提出し、審査をしてもらいます。厚生局は妥当性を判断し、承認された場合医療機関に受理通知が交付され、病院では項目Aの算定を行うことが可能となります。
ちょっと補足すると請求は患者に不必要なものが請求できるのではなく基本的な前提として、
- 医師(保険医)が
- 病院(保険医療機関)において、
- 関係法令や規則などを守り、
- 医学的に妥当・適切な診療を行い、
- 診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行っている。
という条件を満たす場合に支払われます。
算定
ここからは具体的な例を挙げて施設基準と算定について説明していきます。 例として小児食物アレルギー負荷検査というのがあります。これは1000点の診療報酬がついていますが、算定要件として下記のようなものが挙げられます。
・9歳未満の患者に対して食物アレルギー負荷検査を行った場合に、年2回に限り算定する
・ 小児食物アレルギー負荷検査に関わる投薬、注射及び処置の費用は、所定点数に含まれるものとする。
小児に食物アレルギーが疑われる食物において実際に症状が出現するかの確認を目的として行われる検査ですが、9歳未満だったり年2回までの請求、投薬・注射及び処置の費用は別に請求してはいけないなどと定義されています。このように細かく定義されている算定要件ですが、これとは別に施設基準の要件も定義されています。
第29 小児食物アレルギー負荷検査
１ 小児食物アレルギー負荷検査に関する施設基準
(1) 小児科を標榜している保険医療機関であること
(2) 小児食物アレルギーの診断および治療の経験を10年以上有する小児科を担当する常勤の医師が1名以上配置されていること。
上記は小児食物アレルギー負荷検査に関する施設基準を一部抜粋したものですが、これらの条件を満たしたうえで届け出を行い、受理された場合に食物アレルギー負荷検査の施設基準を満たしている状態となります。
つまり、〇〇の費用が含まれ別途算定できないや〇〇については文書で説明を行うなどの算定要件を満たし、○○の研修を修了した常勤看護師が〇名以上配置されているや〇年以上の経験を有している医師が〇名以上配置されている、○○科及び○○科を標榜している病院であるなどの施設基準の両方を満たしていないと病院は患者さんと支払機関へ請求することができないのです。
施設基準の構成
診療報酬算定のための諸規定として診療報酬点数表、施設基準、薬価基準、材料価格基準、入院時食事療養・入院時生活療養の算定基準があります。その中の施設基準は大きく分けて以下の2つで構成されています。
| 告示 | 通知(告示の内容について、実務上の詳細な取り扱い・補足的な事項を示す) |
|---|---|
| 基本診療料の施設基準等 | 基本診療料の施設基準など及びその届け出に関する手続きの取り扱いについて |
| 特掲診療料の施設基準等 | 特掲診療料の施設基準等及びその届に関する手続きの取り扱いについて |
基本診療料
医療機関の基本料金的な性質をもち、病床数や人員配置などの構造的な側面を評価しています。 ※初心・再診及び入院において、原則として必ず算定されます。
初診料や再診料、入院基本料など原則として必ず算定されるものであって例えば初診料なら282点が請求されます。初診料は病院共通の点数ですが、再診料は病院の規模、施設基準によって異なります。病床数が200以上なら72点だったり、認知症の患者さんなど症状や病状によっても変わります。 その基本診療料での施設基準の種類は138種類あります(2020年4月現在)
特掲診療料
保険診療において出来高算定的な性質。検査や投薬、処置、手術などの診療報酬を評価しています。検査やレントゲンなどの画像診断などを行った際に請求される点数です。
こちらは同じ検査なら病院によって点数が変わるということはないのですが、施設基準を満たさなければ点数が取れないの or 環境が整っていないので検査などをしない(できない)です。 特掲診療料での施設基準は438種類と基本診療料より多くなっています。
そしてこれらの診療料は社会情勢や新たな手術や新薬などに対応するため、診療報酬として2年ごとに改定を行っています。詳しくは下記でも解説しています。
https://hospital-se.work/medical-fees/
施設基準管理体制
このような診療報酬に密接に関わっている施設基準ですが、私の病院では委員会を中心にして管理体制が構成されています。
またこれだけではなく、施設基準だけでも施設基準管理委員会というのを立ち上げて管理しています。病院の事務長や看護部の部長、医事課や総務課の課長などが取り仕切っています。そして院内SEもこの場に参加しています。（私はまだ参加したことありませんが…）
そして施設基準は一度受理されたら終わりということではなく、適時調査というのが行われます。受理後6か月以内を目途に実地調査(年1回)が行われます。厚生局の立ち入り調査により現場で正しく運用されているか、適正かどうかなどが確認を行います。
適時調査の結果各種指導が入ることもあります。複数の施設での集団指導や、当該医療機関だけの個別指導などがあります。そんな施設基準ですが、各医療機関のホームページ内に記載されていたり、職員向けの内部サイトなどにも掲載されていることが多いです。
スピーディかつ正確な対応を
施設基準管理業務は、病院外の外部環境や病院内の内部環境の収集と、迅速に対応する正確性とスピードが求められる病院の重要な業務です。要件の管理だけではなく、日々変化する医療情勢を読み取ったり、2年に一度改定される診療報酬へ対応する必要があります。 病院内の人員体制の変更など内部環境にも精通している必要があり、対応していくうちに病院内外の情報通になれるかもしれません。